轉(zhuǎn)發(fā)國家安全監(jiān)管總局辦公廳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

         關(guān)于貴州首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“1·31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報(bào)

　　　　　　　　　　　　          　安監(jiān)總廳管四〔2018〕8號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)： 
  　2018年1月31日19時(shí)30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡稱水鋼）能源公司在對余熱發(fā)電9#鍋爐檢修作業(yè)中發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。2月5日凌晨3時(shí)左右，位于廣東省韶關(guān)市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，引送煤氣開啟盲板閥過程中，發(fā)生煤氣泄漏中毒較大事故，造成8人死亡、4人重傷、6人輕傷，事故原因正在調(diào)查中。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對此高度重視并作出重要批示，要求深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅查處問責(zé)，督促各地區(qū)、各鋼鐵企業(yè)切實(shí)抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作的落實(shí)落地，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。 
　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制同類事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下： 
　　一、“1?31”事故基本情況 
　　1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協(xié)議的公司進(jìn)場開始作業(yè)。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對9#鍋爐進(jìn)行爐內(nèi)耐火磚砌筑作業(yè)，其中4人通過人孔進(jìn)入爐內(nèi)負(fù)責(zé)砌筑，4人在爐外平臺負(fù)責(zé)運(yùn)送砌筑材料。19時(shí)30分左右，爐外1人電話告知水鋼能源公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人（該負(fù)責(zé)人與另外2名現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員均未在現(xiàn)場）鍋爐內(nèi)有煤氣，隨后又返回現(xiàn)場作業(yè)?，F(xiàn)場監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人電話通知另外2名現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員（1人遇難、1人受傷）到現(xiàn)場組織施工人員撤離；同時(shí)向水鋼能源公司調(diào)度報(bào)告。調(diào)度隨即安排1名員工（受傷）到現(xiàn)場封堵水封。19時(shí)45分左右, 現(xiàn)場監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人到達(dá)9#鍋爐入口處時(shí)，攜帶的便攜式一氧化碳報(bào)警儀顯示已爆表（超過量程1000ppm），故其未進(jìn)入現(xiàn)場，等待煤氣防護(hù)站人員到現(xiàn)場后佩戴空氣呼吸器開始實(shí)施搜救。21時(shí)左右，11人全部送往醫(yī)院救治。2月1日1時(shí)51分，9人經(jīng)搶救無效死亡，2人獲救。 
　　據(jù)初步調(diào)查分析，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥、擊穿水封、經(jīng)過管道進(jìn)入鍋爐爐內(nèi)，并擴(kuò)散至鍋爐周邊，造成作業(yè)人員傷亡，盲目施救造成監(jiān)護(hù)人員傷亡，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。 
　　二、“1?31”事故暴露出的問題 
　　該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過程中安全管理不落實(shí)、有章不循、應(yīng)急處置不當(dāng)以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴(yán)重問題，主要是： 
　?。ㄒ唬┰O(shè)備設(shè)施管理不到位。水鋼日常安全管理制度落實(shí)不到位，未對煤氣管道隔斷設(shè)備進(jìn)行定期檢測、校驗(yàn)，使其保持完好狀態(tài)。 
　　（二）檢維修作業(yè)安全確認(rèn)不落實(shí)。在檢維修前安全條件確認(rèn)時(shí)或作業(yè)過程中未能發(fā)現(xiàn)蝶閥功能失效，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)水封表層結(jié)冰無法正常補(bǔ)水造成水封水位降低的重大隱患，導(dǎo)致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。 
　?。ㄈ┌踩坏琢饔谛问健，F(xiàn)場施工作業(yè)安全交底、施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)走過場，現(xiàn)場作業(yè)人員未真正掌握煤氣泄漏時(shí)的應(yīng)急技能，在發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的第一時(shí)間沒有組織施工人員撤離；而是在既沒有弄清原因、又沒有采取防護(hù)措施的情況下，報(bào)告后又返回現(xiàn)場，喪失了組織逃生的最佳時(shí)機(jī)。 
　?。ㄋ模┍O(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)不到位?，F(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，擅離監(jiān)護(hù)崗位；安全素質(zhì)不高，接到煤氣泄漏報(bào)告后，未第一時(shí)間要求現(xiàn)場作業(yè)人員立即撤離，監(jiān)護(hù)能力嚴(yán)重不足。 
　　（五）應(yīng)急處置不當(dāng)。應(yīng)急救援預(yù)案針對性不強(qiáng)，應(yīng)急處置存在嚴(yán)重失誤，事故發(fā)生后先行到場的兩名監(jiān)護(hù)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目進(jìn)入現(xiàn)場施救，造成自身傷亡，損失進(jìn)一步擴(kuò)大。 
　　三、下一步工作要求 
　　當(dāng)前，鋼鐵企業(yè)安排檢維修工作增多，加上極端天氣等影響鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)的不利因素較多，易引發(fā)生產(chǎn)安全事故。針對這兩起事故暴露出的問題，提出以下要求： 
　　（一）切實(shí)加強(qiáng)鋼鐵企業(yè)檢維修工作的安全確認(rèn)和監(jiān)督檢查。檢維修工作歷來是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，也是事故多發(fā)的重要環(huán)節(jié)。各級安全監(jiān)管部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)全國安全生產(chǎn)電視電話會議和全國安全生產(chǎn)工作會議精神要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，高度重視企業(yè)檢維修工作的安全監(jiān)管工作，督促企業(yè)深刻汲取這兩起事故的教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)檢維修方案審核、相關(guān)方責(zé)任、交叉作業(yè)協(xié)調(diào)、設(shè)備設(shè)施安全確認(rèn)、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、監(jiān)護(hù)人員配備及現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等主體責(zé)任，切實(shí)防范事故發(fā)生。 
　?。ǘ┰鷮?shí)推進(jìn)鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動。基于對當(dāng)前鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的分析和研判，國家安全監(jiān)管總局已印發(fā)《關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號），對鋼鐵企業(yè)煤氣儲存運(yùn)輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開展全面對標(biāo)排查治理專項(xiàng)行動。各級安全監(jiān)管部門要及時(shí)按要求制定方案，抓好落實(shí)。要強(qiáng)化執(zhí)法力度，檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大生產(chǎn)安全隱患仍未采取任何措施進(jìn)行整改的，要按照法律法規(guī)規(guī)定嚴(yán)厲處罰；對整治不認(rèn)真、整改不到位的企業(yè)，要按照上限給予處罰，采取停產(chǎn)整頓措施，并對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。 
　?。ㄈ┲攸c(diǎn)做好鋼鐵企業(yè)煤氣作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理工作。各級安全監(jiān)管部門在執(zhí)法檢查中要突出重點(diǎn)，重點(diǎn)督促檢查企業(yè)煤氣安全管理，通過執(zhí)法促進(jìn)鋼鐵企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。鋼鐵企業(yè)要針對煤氣作業(yè)和檢維修等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，完善制度，強(qiáng)化現(xiàn)場管理，切實(shí)做好煤氣作業(yè)的停產(chǎn)、復(fù)產(chǎn)和檢維修工作；要認(rèn)真分析煤氣作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制定有針對性的煤氣事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，做好現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等工作，確保安全生產(chǎn)。同時(shí)，鋼鐵企業(yè)對安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照設(shè)備使用要求和計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行檢（維）修；要推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備，淘汰落后的工藝和設(shè)備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設(shè)備的安全性能，確保重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全，防范事故發(fā)生。 
　　（四）提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。各級安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促轄區(qū)內(nèi)鋼鐵企業(yè)認(rèn)真組織企業(yè)員工和臨時(shí)進(jìn)廠作業(yè)人員進(jìn)行安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識和安全知識，掌握相關(guān)安全知識和應(yīng)急救援知識，提高遇險(xiǎn)時(shí)的自救和互救能力。要特別加強(qiáng)對檢維修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員的培訓(xùn)，確保在檢維修監(jiān)護(hù)期間不脫崗，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)能立即停止作業(yè)，并采取正確的應(yīng)急處理措施。 
　　（五）有關(guān)中央企業(yè)和鋼鐵企業(yè)集團(tuán)公司要切實(shí)做好企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)籌管理工作。各有關(guān)中央企業(yè)和各類鋼鐵企業(yè)集團(tuán)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起本企業(yè)、本集團(tuán)的安全管理職責(zé)，落實(shí)企業(yè)、集團(tuán)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照本通報(bào)和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號）的要求，抓好本企業(yè)、本集團(tuán)內(nèi)部各企業(yè)工作的落實(shí)，對于不落實(shí)和工作不力的，相關(guān)安全監(jiān)管部門要嚴(yán)肅追究企業(yè)、集團(tuán)公司有關(guān)人員的責(zé)任。 
　　請各省級安全監(jiān)管部門迅速將本通報(bào)傳達(dá)到轄區(qū)內(nèi)有鋼鐵企業(yè)的各級安全監(jiān)管部門和所有鋼鐵企業(yè)，集團(tuán)公司傳達(dá)到集團(tuán)所有鋼鐵企業(yè)，并切實(shí)督促抓好貫徹落實(shí)。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                              　國家安全監(jiān)管總局辦公廳 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　2018年2月5日